姓名

性別

身份證號(hào)

所在學(xué)校

是否應(yīng)屆

聯(lián)系電話

加分理由

如獲獎(jiǎng)的請(qǐng)寫(xiě)明獲獎(jiǎng)時(shí)間、名稱、組辦單位

本人承諾以上所填屬實(shí)，若因填寫(xiě)有誤、不詳或不實(shí)引起的一切后果由本人承擔(dān)。

申請(qǐng)人： 日期：

學(xué)校

證明

負(fù)責(zé)人簽名： 學(xué)校蓋章

市招

生辦

公室

審核

加________分 核分人簽名：