第十七條意外傷害住院補償（不實行即時結(jié)報）。

（一）交通事故導(dǎo)致的意外傷害，新農(nóng)合基金不予補償。

（二）對有責任的各種意外傷害（如：自殺、自殘、自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、在工廠（場）、工地作業(yè)、外出獲取報酬的務(wù)工等負傷、狗（貓）咬抓傷等）新農(nóng)合基金不予補償。

（三）無他方責任的意外傷害，經(jīng)調(diào)查核實確無他方責任的，參照本方案第十五條住院補償標準的70%予以補償，單次封頂2萬元。無他方責任的意外傷害的后續(xù)治療，在第一次治療費用新農(nóng)合給予了補償?shù)那疤嵯�，仍然�?zhí)行意外傷害補償比例及封頂。

（四）對調(diào)查后仍無法判定有無責任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費用中的可補償費用的起付線以上的部分，按30%的比例給予補償，封頂2萬元。

（五）因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負傷住院，按疾病住院補償政策執(zhí)行，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。

（六）辦理補償時須出具村、鄉(xiāng)兩級意外傷害原因證明。住院費用超過１萬元（含1萬元）的意外傷害在兌付住院補償款之前，對擬補償者的姓名、年齡、性別、住址、身份證號、受傷時間、地點和詳細原因、經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)、住院醫(yī)藥費用、擬補償額等情況公示一個月，接受舉報。

第十八條慢性病申報確認及其門診費用補償。

（一）本方案所稱慢性病是指：⑴高血壓�。á蚱�、Ⅲ期）；⑵心臟病并發(fā)心功能不全；⑶飲食控制無效的糖尿��；⑷失代償期肝硬化；⑸腦出血、腦梗塞恢復(fù)期（需提供縣區(qū)級以上含縣區(qū)級醫(yī)院出院小結(jié)及診斷證明才能辦理）；⑹慢性腎功能不全非透析治療；⑺精神病維持治療；⑻晚期血吸蟲病并肝功能損害；⑼結(jié)核��；⑽慢性活動性肝炎；⑾腰椎間盤突出；⑿（類）風濕性關(guān)節(jié)炎；⒀腫瘤放化療；⒁血液或腹透析治療；⒂再生障礙性貧血；⒃系統(tǒng)性紅斑狼瘡；⒄血友�。虎制鞴僖浦部古胖委�。其中，⑴-⑿列為普通慢性病（簡稱普慢�。�，⒀-⒅列為特殊慢性�。ê喎Q慢特病）。

（二）慢性病申報確認鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處（合管站）負責收集慢性病辦證材料送區(qū)合管中心，區(qū)合管中心組織人員對提供的材料進行審核。審核通過的，由區(qū)合管中心制作慢性病證，注明起效日期，加蓋合管辦公章，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處（合管站）領(lǐng)取并負責發(fā)放給持證患者。審核不通過的說明理由。

（三）慢性病門診費用補償

1、不設(shè)起付線。普慢病門診可補償費用補償比例50%，不實行保底，年度封頂線為每人4000元（含多個普慢病累計）。慢特病門診可補償費用按住院同類別醫(yī)療機構(gòu)最高比例補償，年度封頂線為每人與住院補償費用累計20萬元，保底補償為25%；

2、慢性病補償只針對該慢性病必須（或?qū)Ｓ茫┑姆�合新農(nóng)合補償范圍的藥品、檢查和治療項目的門診費用,與該慢性病無直接關(guān)系的藥品、檢查和治療項目的門診費用不予補償。中草藥暫不納入普慢病的補償范圍。慢特病在民營醫(yī)療機構(gòu)就診，中草藥納入補償每月不超過600元。

3、普慢病只限在一級（含一級）以上公辦醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的的門診費用，其中高血壓病（Ⅱ期、Ⅲ期）、飲食控制無效的糖尿病、腦出血（腦梗塞）恢復(fù)期、晚期血吸蟲病并肝功能損害只限于本區(qū)域內(nèi)一級（含一級）以上公辦醫(yī)療機構(gòu)門診就診發(fā)生的的醫(yī)藥費用納入補償范圍。慢特病只限于縣區(qū)級以上（含縣區(qū)級）醫(yī)療機構(gòu)的門診費用，本區(qū)域內(nèi)只限于宣城市人民醫(yī)院、中心醫(yī)院、仁杰醫(yī)院、宣城市中醫(yī)院門診費用納入補償范圍。

4、在門診部（指醫(yī)療許可證僅批準為門診部的醫(yī)療機構(gòu)）、診所、村衛(wèi)生室（站）、非醫(yī)療機構(gòu)、省內(nèi)非定點民營醫(yī)療機構(gòu)、省外民營醫(yī)療機構(gòu)、省外預(yù)警醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用不納入慢性病補償。

5、第十五條（四）不適用于慢性病門診費用補償。

6、慢性病在本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)就診的門診費用必須在就診醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報補償，逾期不再辦理。慢性病在區(qū)域外醫(yī)療機構(gòu)就診的門診費用于7、12月的1—15日（工作日）在區(qū)合管中心集中辦理補償，普慢病也可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院集中辦理補償。

第十九條普通門診補償。

（一）全面實行全區(qū)門診統(tǒng)籌總額預(yù)算管理（具體方案另下文），普通門診費用補償不設(shè)起付線。單次門診費用在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)補償比例為50%。門診統(tǒng)籌補償單次封頂額：村級定點醫(yī)療機構(gòu)為20元（含一般診療費），鄉(xiāng)級定點醫(yī)療醫(yī)療機構(gòu)為28元（含一般診療費），縣級定點醫(yī)療機構(gòu)為20元。年度補償累計封頂總額按其參合家庭成員每人120元計算。當超過家庭年度補償累計封頂總額時，在村級定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的一般診療費，新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金每次支付4元（每天最多一次）。

（二）在非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診的門診費用不予補償。

（三）門診統(tǒng)籌費用戶內(nèi)家庭成員相互調(diào)劑使用，統(tǒng)籌費用當年有效。

（四）門診補償需在當日完成結(jié)報手續(xù)，特殊情況下可延期2日辦理補償手續(xù)。

第二十條參合殘疾人的假肢和助聽器定點裝配補償比例為50%（不設(shè)起付線），最高補助每具大腿假肢為1700元，每具小腿假肢為800元，參合7周歲以下聽力障礙患兒配備助聽器每只最高補助3500元。參合10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用補償比例為50%。

第二十一條住院補償范圍同《關(guān)于印發(fā)宣城市宣州區(qū)度新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案的通知》第二十一條。

第二十二條不屬于補償范圍同《關(guān)于印發(fā)宣城市宣州區(qū)度新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案的通知》第二十二條。

第二十三條屬于部分補償范圍。同《關(guān)于印發(fā)宣城市宣州區(qū)度新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案的通知》第二十三條。其中單價超過5000元的任何特殊檢查治療類項目，一律按單價5000元計算。特殊檢查治療項目費用按80%計入可補償費用。

第六章醫(yī)療費用補償程序

第二十四條參合農(nóng)民在本區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用、住院分娩費用和普通門診費用采取與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算的方式補償，參合農(nóng)民出院時憑有效身份證明（指身份證或戶口簿或公安部門出具的戶籍證明）在定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合結(jié)算窗口辦理補償手續(xù)，定點醫(yī)療機構(gòu)進行審核并當場兌現(xiàn)補償金。

第二十五條經(jīng)區(qū)合管中心審核，對不符合新農(nóng)合政策規(guī)定的補償費用，新農(nóng)合基金不予支付，該費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。

第二十六條區(qū)合管中心在撥付醫(yī)療機構(gòu)補償金時,先按應(yīng)撥補償金總額的90%撥付,預(yù)留10%作為管理保證金,年終根據(jù)考核情況撥付。

第二十七條參合人員臨時外出急診住院，須在入院之日起3日內(nèi)向區(qū)合管中心申請備案（備案電話0563－2829817、2829335）。費用先由個人支付，治療終結(jié)后，憑有效身份證明、出院小結(jié)、醫(yī)療費用發(fā)票原件和清單等相關(guān)住院材料以及外出或急診證明材料，到區(qū)合管中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)分中心辦理補償手續(xù)。

第二十八條外出務(wù)工（居�。┑膮⒑先藛T，需在當?shù)匾患壱陨瞎�立醫(yī)療機構(gòu)住院的，須在入院之日起7日內(nèi)向區(qū)合管中心申請備案（備案電話0563－2829817、2829335），費用先由個人支付，治療終結(jié)時，出具有效身份證明、出院小結(jié)、醫(yī)療費用發(fā)票原件和清單等相關(guān)住院材料以及外出務(wù)工或居住證明，到區(qū)合管中心辦理補償手續(xù)。就診醫(yī)療機構(gòu)如為民營醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)出示該民營醫(yī)療機構(gòu)被批準為當?shù)兀ㄊ�、市、縣、區(qū)）定點醫(yī)療機構(gòu)的證明文書復(fù)印件，否則發(fā)生的醫(yī)藥費用不予補償。

第二十九條醫(yī)藥費用發(fā)票補償時限。

當年符合規(guī)定要求的醫(yī)藥費用最遲到次年12月31日前結(jié)報，隔年醫(yī)藥費用不予辦理補償手續(xù)。符合規(guī)定要求的外傷醫(yī)藥費用以住院發(fā)票日期算起一年內(nèi)必須辦理補償結(jié)算手續(xù)。

第三十條普通門診費用補償持有效身份證明在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)指定窗口辦理補償手續(xù)。

第三十一條補償對象領(lǐng)取補償金須持本人有效身份證明，特殊情況本人不能親自辦理的，僅限其直系親屬或委托村協(xié)管員辦理，代辦時還須提供代辦人員的有效身份證明。

第七章醫(yī)療服務(wù)和就診管理

第三十二條Ⅰ類醫(yī)療機構(gòu)對不設(shè)起付線病人的收治人數(shù)占出院病人的總數(shù)的比例不得超過15%，其它類醫(yī)療機構(gòu)不超過10%。超過規(guī)定比例的住院人次的所有費用，由收治醫(yī)院承擔患者的報銷待遇，從即時結(jié)報回款或總額預(yù)算中扣減�？蹨p公式：（不設(shè)起付線比例-15%或10%）×年度某醫(yī)院參合住院人次數(shù)×次均住院費用×70%

第三十三條參合年度同一病人在同一醫(yī)療機構(gòu)住院原則上不超過4次。達到5次以上的住院患者，由區(qū)合管辦或區(qū)合管中心審查判定其合理性和必要性。對不合理、不必要的住院，由收治醫(yī)院承擔患者的住院補償費用。但須分療程間斷多次住院治療的慢特病患者住院例外。

第三十四條參合農(nóng)民應(yīng)遵守新農(nóng)合的各項規(guī)章制度，在本區(qū)范圍內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，不得將身份證轉(zhuǎn)借他人就診，不得授意醫(yī)護人員作假，偽造身份證、醫(yī)藥費發(fā)票、病歷、處方等。

定點醫(yī)療機構(gòu)在收治參合農(nóng)民時，要認真核對其有效身份證明姓名、相貌等，確認真實身份后方可按新農(nóng)合病人收治，堅決杜絕冒用他人的身份證就診。

第三十五條嚴格執(zhí)行《藥品目錄》和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務(wù)實施范圍》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2006〕128號），各定點醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用不能超過上年度的6％。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)不得使用目錄外藥品，可補償費用比例不低于95%，住院實際補償比不低于70％；市區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)目錄外用藥不超過10％，可補償費用比例不低于85%，住院實際補償比不低于60％。住院次均費用及其增長率、可補償住院費用占總費用比例、住院實際補償比是撥付新農(nóng)合基金及風險保證金的重要參考指標。普通門診一次用藥量控制在3日量內(nèi)，慢性病門診控制在2周左右，不超過4周，出院帶藥量控制在7日內(nèi)，普通慢性病門診實際補償比應(yīng)不低于20%，切實為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、便捷的醫(yī)療服務(wù)。

第三十六條嚴格控制各類各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院次均“三費”（藥費、檢查化驗費、材料費）漲幅。度“三費”占比≥65%的醫(yī)療機構(gòu)，度“三費”同比漲幅應(yīng)控制1%以內(nèi)。度“三費”占比在55%-65%之間的醫(yī)療機構(gòu)，“三費”同比漲幅應(yīng)控制在3%以內(nèi)。度“三費”占比≤55%的醫(yī)療機構(gòu)，度“三費”同比漲幅應(yīng)控制5%以內(nèi)。超過“三費”控制漲幅以上的部分，從即時結(jié)報墊付款或總額預(yù)算中扣減�？蹨p計算辦法如下：不支付某醫(yī)療機構(gòu)的“三費”費用＝（該醫(yī)療機構(gòu)次均“三費”漲幅-控制漲幅1或3或5%）×度（或某季度）該醫(yī)療機構(gòu)的參合住院人次數(shù)×該醫(yī)療機構(gòu)度（或某季度）次均三費。

執(zhí)行按病種付費等支付方式改革的病例不納入統(tǒng)計與計算范圍。

第三十七條各類各級定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格控制濫收病人住院、小病大治。根據(jù)省衛(wèi)生計生委文件要求，將按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)的65倍設(shè)置各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年度住院人次數(shù)上限，超出住院人次上限的住院補償，新農(nóng)合基金不予支付，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔，從即時結(jié)墊付款中扣減，其它一級醫(yī)療機構(gòu)比照執(zhí)行。

第三十八條實行醫(yī)共體試點改革以后政策的微調(diào)，以醫(yī)共體相關(guān)改革文件為準。

第八章附則

第三十九條本方案由區(qū)合管中心負責解釋。

第四十條本方案自1月1日起施行，《宣城市宣州區(qū)度新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案》（宣區(qū)政〔2015〕1號）除第二十一、二十二、二十三條外同時廢止。其它相關(guān)文件中與本方案沖突的內(nèi)容不再執(zhí)行