滿洲里市政府辦公廳關于調(diào)整滿洲里市職工基本醫(yī)療保險政策及待遇標準的意見

為不斷完善我市職工基本醫(yī)療保險政策體系，提高參保人員醫(yī)療保險待遇，結(jié)合自治區(qū)社會保險基金審計檢查指導性意見及我市縣級公立醫(yī)院改革試點工作的相關要求，綜合考慮我市職工基本醫(yī)療保險基金實際情況，對我市職工基本醫(yī)療保險部分政策及待遇標準進行調(diào)整，調(diào)整事項如下：

一、將職工醫(yī)療保險支付限額由35萬元提高至40萬元。具體支付方法為：職工基本醫(yī)療保險支付8萬元，大額補充醫(yī)療保險支付4萬元后，進入商業(yè)大額補充醫(yī)療保險支付18萬元，大額補充醫(yī)療保險再行支付10萬元，形成職工醫(yī)療保險+大額補充醫(yī)療保險+商業(yè)大額補充醫(yī)療保險+大額補充醫(yī)療保險，年度最高實額支付40萬元的支付體系。

二、參保人員患病住、轉(zhuǎn)院就醫(yī)符合國家基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、服務設施范圍的當年醫(yī)療費用，起付標準以上分段計算累加支付，報銷比例為：0元?1萬元（含1萬元）部分，在職和退休人員統(tǒng)籌基金分別支付82%和87%；1萬元?2萬元（含2萬元），在職和退休人員統(tǒng)籌基金分別支付87%和92%；2萬元?4萬元（含4萬元），在職和退休人員統(tǒng)籌基金分別支付92%和97%；4萬元以上，在職和退休人員統(tǒng)籌基金支付97%。實額支付8萬元封頂。

三、大額補充醫(yī)療保險報銷比例由80%調(diào)整至90%。

四、尿毒癥透析患者門診報銷比例由80%提高到90%。

五、冠心病支架和冠脈搭橋納入慢性病管理范疇，年度支付限額為3000元，按60%的比例報銷。

六、參保職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院限我市外轉(zhuǎn)定點醫(yī)院診治,如特殊情況需轉(zhuǎn)其他公立醫(yī)院診治的或需兩家以上公立醫(yī)院診治的，經(jīng)市醫(yī)療工傷生育保險局審批后方可就醫(yī)；轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院門診醫(yī)療費用，普通疾病按60%報銷；重大疾病（白血病、器官移植、各種癌癥放化療）醫(yī)療費用按80%報銷；健康體檢費用不予報銷。

七、根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)發(fā)展和改革委員會關于延續(xù)執(zhí)行內(nèi)蒙古自治區(qū)部分新增醫(yī)療服務項目價格的復函》（內(nèi)發(fā)改費函〔2014〕243號），職工基本醫(yī)療保險本地住院床位費標準由20元/天調(diào)整為30元/天，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院床位費標準由30元/天調(diào)整為40元/天。

八、調(diào)整住院起付線標準：本地住院：二級醫(yī)院首次住院起付標準由500元調(diào)整為800元；一級醫(yī)院首次住院起付標準由400元調(diào)整為700元。外轉(zhuǎn)住院：內(nèi)蒙古地區(qū)住院起付標準由700元調(diào)整為1200元，黑龍江、北京地區(qū)由900元調(diào)整為2000元。

九、深化付費方式改革，完善結(jié)算辦法。將付費總額控制與單病種付費等結(jié)算辦法結(jié)合起來。

十、職工基本醫(yī)療保險中斷繳費后的續(xù)費辦法調(diào)整為：職工基本醫(yī)療保險斷檔二年以內(nèi)必須補繳，斷檔期間內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷，繳費年限連續(xù)計算。如補繳按斷檔當年的繳費基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費并劃撥個人賬戶。斷檔二年以上的，視同重新參保，產(chǎn)生待遇審核期。

十一、職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移辦法調(diào)整為: 靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為居民醫(yī)療保險，應辦理基本醫(yī)療保險停保手續(xù)，清算個人賬戶后方可參加居民醫(yī)療保險，除個人賬戶外，之前繳納的職工基本醫(yī)療保險費用不予返還。自參加居民醫(yī)療保險之日起，產(chǎn)生待遇審核期封鎖，待遇審核期過后享受居民醫(yī)療保險待遇，轉(zhuǎn)移的間隔期必須為1年以上。

十二、以上政策調(diào)整自文件下發(fā)之日起執(zhí)行。