久久免费视频1,91精品视频在线,色综合天天综合网国产成人网,成人综合在线、,亚洲合集综合久久性色,能免费在线观看的欧洲黄色网站,粉嫩黄色wwww

2019年工傷認(rèn)定申請表下載【標(biāo)準(zhǔn)版】

更新:2023-09-13 09:08:47 高考升學(xué)網(wǎng)

  編號:

  工 傷 認(rèn) 定申 請 表

  申請人:

  受傷害職工:

  申請人與受傷害職工關(guān)系:

  填表日期: 年 月 日

職工姓名

性別

出生日期

身份證號碼

聯(lián)系電話

家庭地址

郵政編碼

工作單位

聯(lián)系電話

單位地址

郵政編碼

職業(yè)、工種或工作崗位

參加工作時(shí)間

事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因

診斷時(shí)間

受傷害部位

職業(yè)病名稱

接觸職業(yè)病

危害崗位

接觸職業(yè)病

危害時(shí)間

受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)

申請事項(xiàng):

申請人簽字:

年  月 

用人單位意見:

經(jīng)辦人簽字

(公章)

 月 

會(huì)

險(xiǎn)

經(jīng)辦人簽字:

  月 

負(fù)責(zé)人簽字:

(公章)

月 

備注:

  填表說明:

  1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。

  2、申請人為用人單位的,在首頁申請人處加蓋單位公章。

  3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

  4、診斷時(shí)間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的,按初診時(shí)間填寫。

  5、受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè),起止時(shí)間,確診結(jié)果。

  6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時(shí),應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書,或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。

  有下列情形之一的,還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù):

  (一)職工死亡的,提交死亡證明;

  (二)在工作時(shí)間和工作場所內(nèi),因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明;

  (三)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明;

  (四)上下班途中,受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的,提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明;

  (五)在工作時(shí)間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明;

  (六)在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的,提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明;

  (七)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。

  7、申請事項(xiàng)欄,應(yīng)寫明受傷害職工或者其親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字。

  8、用人單位意見欄,應(yīng)簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實(shí),經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

  9、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見欄,應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。

  10、此表一式二份,社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請人各留存一份。

相關(guān)文章

最新圖文

達(dá)州大病醫(yī)保救助怎

時(shí)間:2023-09-15 23:0:35

廣安大病醫(yī)保救助怎

時(shí)間:2023-09-21 19:0:12

宜賓大病醫(yī)保救助怎

時(shí)間:2023-09-20 14:0:48

南充大病醫(yī)保救助怎

時(shí)間:2023-09-19 13:0:10