委托人：姓名_____ _ ____ 學(xué)號__ ______ _______

　　身份證號___________________________________

　　受托人：姓名_____ _____ 學(xué)號__ ____ _ _______

　　身份證號___________________________________

　　委托理由說明(詳細(xì)說明)：

　　(附：委托人與受托人身份證復(fù)印件各一份)

　　本人 (委托人)承諾委托 (受托人)領(lǐng)取本人的畢業(yè)證、學(xué)位證等一系列證件并辦理相關(guān)離校手續(xù)，其間出現(xiàn)的一切法律與事實(shí)問題，由本人和受托人共同承擔(dān)，特此聲明!

　　委托人簽名：_______________________________

　　受托人簽名：_______________________________

　　_______年_______月_______日