尊敬的老師您好

　　本人因 需要請假，請假時間： 年 月 日至 年 月 日，懇請您批準(zhǔn)!落下的課程我會以課下盡力補回!

　　班長簽字： 擔(dān)保聯(lián)系人： 電話：

　　相關(guān)任課教師簽字：

　　輔導(dǎo)員簽字： 主管領(lǐng)導(dǎo)簽字：