______老師:

　　我因_______________________原因，需請(qǐng)假___(天或節(jié))，從__月__日__時(shí)【 節(jié)】-----__月__日__時(shí)【 節(jié)】，去往地點(diǎn)__________________，請(qǐng)假期間有效聯(lián)系方式________________，離校后的一切安全責(zé)任自負(fù)，特懇請(qǐng)老師批準(zhǔn)。

　　__年級(jí)__班學(xué)生(簽字)：______ 家長(zhǎng)意見(jiàn)：

　　班主任意見(jiàn)(簽字)： 門(mén)衛(wèi)放行情況：

　　備注：本假條暫由門(mén)衛(wèi)保存，每周五放假后交安全管理辦公室統(tǒng)一保存、管理直至期末。

時(shí)間：____年___月___日